נא למלא את הפרטים הבאים:  
  שנת לימודים :
  עיסוק אם :
 
  סוג מסגרת :
    ממוצע הכנסת אם ברוטו   ב- 3 חדשים (ש"ח) :
 
  תאריך לידה ילד/ה :     ממוצע שעות עבודה אם
ב- 3 חדשים (שעות שבועיות, כפי שמצוין בתלוש) :
 
  מעמד אישי אם :

סטטוס מיוחד אב :
 
    מספר ילדים במשפחה הרשומים בת"ז אם
(עד גיל 18) :
 
עיסוק אב :
 
      מספר הילדים שירשמו למסגרת :     ממוצע הכנסת אב ברוטו
ב- 3 חדשים (ש"ח) :
 
סטטוס מיוחד אם :     ממוצע שעות עבודה אב
ב- 3 חדשים (שעות שבועיות, כפי שמצוין בתלוש) :
 
        אשכול סוציו אקונומי :
 
הכנס את הקוד המוזן למעלה: